inschrijfformulier

Nog geen lid?

Gegevens opdrachtgever / Contactpersoon 1:
Achternaam*
Tussenvoegsel
Voorletters*
Roepnaam*
Adres*
Postcode woonplaats*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Geboorteplaats*
Geboorteplaats postcode*
Telefoonnummer*
E-mail klant*
Wilt u een persoon toevoegen?
Gegevens opdrachtgever / Contactpersoon 2:
Achternaam*
Tussenvoegsel
Voorletters*
Roepnaam*
Adres*
Postcode woonplaats*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Geboorteplaats*
Geboorteplaats postcode*
Telefoonnummer*
E-mail*
Gegevens onderneming:
Bedrijfs naam*
Juridische vorm:*
Vestigingsadres*
Vestiging postcode*
Vestiging plaats*
KvK nummer*
Onderneming houdt zich bezig met:*
E-mailadres t.b.v facturen:*
Uw functie binnen de onderneming:*
Contractgegevens:
Soort contract (kruis alleen 1 aan)*
- Met minimale volume afname per 2 jaar
- Zonder minimale volume afname per 2 jaar
Uw selectie volume-afname ODC-metingen en daarbij horende prijs per meting:*
- minder dan 100 metingen €150,- per meting
- tussen de 100 en 500 metingen €125,- per meting
- tussen de 500 en 1.000 metingen €110,- per meting
- meer dan 1.000 metingen €95,- per meting
Ingangsdatum contract licentie*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Looptijd contract/licentie (min 2 jaar)*
Lid van community:*
- Ja
- Nee
Ingangsdatum lidmaatschap community (als u lid bent)*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Aanvullende afspraken:
Ondergetekende (uw naam)*
Handtekening*
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid en algemene voorwaarden van Midgard.*
CAPTCHA
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

inschrijfformulier

Nog geen lid?

Gegevens opdrachtgever / Contactpersoon 1:

Gegevens opdrachtgever / Contactpersoon 2:

Gegevens onderneming:

Contractgegevens:

Contactgegevens

Nieuwsbrief